Акт по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

смотреть видео
Акт о расследовании группового несчастного случая составляется по форме 4. Заполните шаблон, который представлен на этой странице, и скачайте готовый документ в формате Word или PDF.
Дата актуализации: 2024-10-29
Полезная информация
Описания
> > > >
Акт по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

Несчастный случай на производстве – это случай повреждения здоровья пострадавшего, связанный с его трудовой деятельностью или произошедший во время работы.

В соответствии со ст. 214 ТК РФ, если в организации произошел несчастный случай, то работники обязаны незамедлительно уведомить об этом своего непосредственного или вышестоящего руководителя. Работодатель, в свою очередь, обязан совершить ряд действий, перечисленных в ст. 228 ТК РФ, в том числе – составить акт расследования группового несчастного случая по форме 4 на каждого пострадавшего отдельно.

Создание комиссии для расследования группового несчастного случая (тяжелого, со смертельным исходом)

Согласно ст. 229 ТК РФ, для расследования несчастного случая руководитель должен создать комиссию. В состав комиссии включаются:

  • государственный инспектор труда, представители органа исполнительной власти субъекта РФ или органа местного самоуправления;
  • представитель территориального объединения организаций профсоюзов;
  • представители исполнительного органа страховщика (если работник был застрахован).

Комиссию возглавляет, как правило, должностное лицо федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (п. 2 ст. 229 ТК РФ).

Расследование группового несчастного случая, в результате которого несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья или повреждение здоровья со смертельным исходом, проводится комиссией в течение 15 дней. Результаты расследования отражаются в акте по форме 4.

Содержание акта по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

Акт о расследовании группового несчастного случая имеет унифицированную форму, утвержденную Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73. В документе должны содержаться следующие данные:

  • вид несчастного случая (групповой, тяжелый, со смертельным исходом);
  • дата и время происшествия;
  • дата начала и окончания расследования;
  • сведения о лицах, проводивших расследование (ФИО, должность и место работы);
  • сведения о пострадавших работниках;
  • характеристика места происшествия;
  • описание обстоятельств и причин несчастного случая;
  • сведения о лицах, ответственных за случившееся (ФИО, должность, нарушенные нормы, степень вины);
  • квалификация и учет несчастного случая;
  • мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки;
  • перечень прилагаемых документов и материалов расследования.

Форма 4 акта о расследовании несчастного случая подписывается всеми лицами, проводившими расследование, утверждается работодателем (его представителем) и заверяется печатью организации (ч. 5 ст. 230 ТК РФ). Этот документ составляется в трех экземплярах. Один из них предназначен для работника. Второй экземпляр вместе с материалами расследования должен храниться у работодателя. Третий экземпляр акта, копии материалов расследования, копии актов по форме Н-1 на каждого пострадавшего направляются в прокуратуру. Копии акта по форме N 4 передаются в государственную инспекцию труда, а также в территориальное отделение СФР по месту регистрации работодателя в качестве страхователя (ч. 2 ст. 230.1 ТК РФ).

Срок хранения акта о групповом несчастным случае по форме 4 составляет 45 лет (ч. 6 ст. 230 ТК РФ).

Акт по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

Форма № 5

АКТ

о расследовании

Код

1. Расследование

несчастного случая,


(группового, легкого, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего

в


, ,

ИНН

ОКВЭД

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,

,

ИНН

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,

Индивидуальный предприниматель ,

ИНН

ОКВЭД

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;

Код

фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

проведено в период с   по

2. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

   
(фамилии, инициалы, должности и место работы)

3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

4. Сведения о пострадавшем:

4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

4.2. Пол (мужской, женский)

 

Код 3.05. 

4.3. Дата рождения

Код 3.06. 

4.4. Профессиональный статус

 

Код 3.12.

4.5. Статус занятости

Код

4.6. Профессия (должность)

 

Код 3.14.

4.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

,
(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

Код
4.8. Семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

  

находящихся на иждивении пострадавшего)

5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

5.1. Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

5.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

5.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

5.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

5.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

5.3. Стажировка:

с по

5.3. Стажировка:

не проводилась


(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась»)

5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с по

не проводилось
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось»)

5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

(число, месяц, год, № протокола)

6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):

6.1. Медицинский осмотр

(предварительный,
(предварительный,
периодический):
периодический):

(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

не требуется

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)

6.2. Психиатрическое

освидетельствование

(число, месяц, год)
не требуется

(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается «не требуется»)

6.3. Предсменный (предполетный)

6.3. Предсменный (предполетный)

медицинский осмотр:

(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

не требуется
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

7.1. Место происшествия:

 
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

7.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:

(указываются опасные и (или) вредные производственные факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

7.3. Оборудование, использование которого привело к травме (при наличии):

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:

Код

7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:

(с указанием индивидуального номера
не проводилась
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»

7.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест

ИНН

(наименование, ИНН)

(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)

7.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:




(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась»)

7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:

(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)

8. Обстоятельства несчастного случая:

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе проведения расследования)

8.1. Вид происшествия

Код

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья:

Код МКБ

Код

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

Нет
Да - степень опьянения

(нет, да – указывается состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)

8.4. Очевидцы несчастного случая:

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)




9. Причины несчастного случая:

Основная

Код

(указать основную и сопутствующие причины
Сопутств.

Код

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
 
(наименование, адрес)

10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований, нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах)

11. Квалификация и учет несчастного случая:

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:

 

(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

13. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

Дата


(подпись, фамилия, инициалы, дата)

Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу (по их требованию)